Persyaratan

PERSYARATAN AKTA KELAHIRAN

1.    KK (WARNA BIRU/ TERBARU) ASLI

2.    SURAT KETERANGAN KELAHIRAN DARI BIDAN/ DOKTER/ RUMAH SAKIT (ASLI)

3.    FOTO COPY  BUKU NIKAH YANG DILEGALISIR KUA SETEMPAT

4.    FOTO COPY  E- KTP  ORANG TUA

5.    FOTO COPY  E-KTP   2 ORANG SAKSI

6.    DENDA ADMINISTRASI Rp. 50.000,. bagi yg berusia lebih dari 2 bulan

   PERSYARATAN KARTU KELUARGA

1.    FOTO COPY  BUKU NIKAH

2.    FOTO COPY E-KTP

3.    FOTO COPY AKTA KELAHIRAN

4.    FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR

   PERSYARATAN PENGURUSAN E-KTP

              1.    FOTO COPY KK (WARNA BIRU/ TERBARU)

 

     PESYARATAN PENGURUSAN SURAT PINDAH

              1. E-KTP (BAGI YANG AKAN PINDAH)

              2. SURAT NIKAH (BAGI YANG SUDAH MENIKAH)
              3. PAS FOTO UK. 3X4   = 4 LEMBAR (PINDAH ANTAR KECAMATAN)

  PAS FOTO UK. 3X4  = 4 LEMBAR DAN UK.4X6 = 6 LEMBAR (PINDAH ANTAR    KABUPATEN)

              4. KK ASLI 

              5. ALAMAT TUJUAN

   PERSYARATAN PENGURUSAN SKCK

1.    E-KTP ATAU KK (TERBARU)

2.    PAS FOTO = 6 LEMBAR

3X4 : 2 LEMBAR (UNTUK DESA)

4X6 : 1 LEMBAR (UNTUK KECAMATAN)

4X6 : 2 LEMBAR (UNTUK KEPOLISIAN)

   PERSYARATAN SKTM

1.    FOTO COPY KK

SKTM Kuliah

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO

KANTOR KEPALA DESA SELODONO

Jln.Marabonta No .149 No Tlp (0354)412743

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/          /418.82.08/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Selodono Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri dengan Verifikasi RT & RW menerangkan bahwa :

1.	Nama	: BIBIT
	Jenis Kelamin	: Laki-Laki
	Tempat, tanggal lahir	: KEDIRI, 01 Juli 1963
	Kewarganegaraa	: Indonesia
	Agama	: Islam
	Status Perkawinan	: Kawin
	Pekerjaan	: Petani/Pekebun
	Nomor KTP	: 350623XXXXXXXXXX
	Alamat	:  RT.1 RW.6 DSN.- DS/KEL.SELODONO KEC.RINGINREJO KAB. KEDIRI

Adalah benar-benar Orang Tua / Wali dari :

2.	Nama	: MOKHAMAD AGUS ALFARIZI
	Jenis Kelamin	: Laki-Laki
	Tempat, tanggal lahir	: KEDIRI, 06 Agustus 2003
	N.I.K	: 350623XXXXXXXXXX
	SEKOLAH	: UNIK KADIRI
	SMESTER	: 1
	NIM	:
	Keterangan	:  Orang tersebut di atas benar benar penduduk Desa Selodono
		Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri, dan termasuk dalam
		Keluarga tidak mampu
	Keperluan	:  Surat Keterangan ini dibuat untuk Persyaratan Pengajuan BIDIK
		MISI di UNIK KADIRI

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Selodono, 01 Juni 2017

Yang bersangkutan                                                               Kepala Desa Selodono

BIBIT                                                                                         SUYONO

SKTM Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO

KANTOR KEPALA DESA SELODONO

Jln.Marabonta No .149 No Tlp (0354)412743

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/          /418.82.08/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Selodono Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri dengan Verifikasi RT & RW menerangkan bahwa :

1.	Nama	: BIBIT
	Jenis Kelamin	: Laki-Laki
	Tempat, tanggal lahir	: KEDIRI, 01 Juli 1963
	Kewarganegaraa	: Indonesia
	Agama	: Islam
	Status Perkawinan	: Kawin
	Pekerjaan	: Petani/Pekebun
	Nomor KTP	: 350623XXXXXXXXXX
	Alamat	:  RT.1 RW.6 DSN.- DS/KEL.SELODONO KEC.RINGINREJO KAB. KEDIRI

Adalah benar-benar Orang Tua / Wali dari :

2.	Nama	: MOKHAMAD AGUS ALFARIZI
	Jenis Kelamin	: Laki-Laki
	Tempat, tanggal lahir	: KEDIRI, 06 Agustus 2003
	N.I.K	: 350623XXXXXXXXXX
	SEKOLAH	: SDN SELODONO
	KELAS	: VI
	NIS	:
	Keterangan	:  Orang tersebut di atas benar benar penduduk Desa Selodono
		Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri, dan termasuk dalam
		Keluarga tidak mampu
	Keperluan	:  Surat Keterangan ini dibuat untuk Persyaratan Pengajuan SKTM di
		SDN SELODONO

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Selodono, 01 Mei 2017

Yang bersangkutan                                                               Kepala Desa Selodono

BIBIT                                                                                         SUYONO

SKTM Rumah Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO

KANTOR KEPALA DESA SELODONO

Jln.Marabonta No .149 No Tlp (0354)412743

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/              /418.82.08/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Selodono Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri dengan Verifikasi RT & RW menerangkan bahwa :

1.	Nama	: BIBIT
	Jenis Kelamin	: Laki-Laki
	Tempat, tanggal lahir	: KEDIRI, 01 Juli 1963
	Kewarganegaraa	: Indonesia
	Agama	: Islam
	Status Perkawinan	: Kawin
	Pekerjaan	: Petani/Pekebun
	Nomor KTP	: 350623XXXXXXXXXX
	Alamat	:  RT.1 RW.6 DSN.- DS/KEL.SELODONO KEC.RINGINREJO KAB. KEDIRI

Orang tersebut adalah Penduduk kami, dan keadaan ekonominya betul – betul tergolong tidak mampu. Dan yang bersangkutan betul menanggung biaya pengobatan keluarganya yang bernama

2.	Nama	: ISTIANI
	Jenis Kelamin	: Perempuan
	Tempat, tanggal lahir	: KEDIRI, 01 Juli 1966
	N.I.K	: 350623XXXXXXXXXX
	Alamat	: RT.1 RW.6 DSN.- DS/KEL.SELODONO KEC.RINGINREJO KAB. KEDIRI
	Hubungan Keluarga	: Istri
	Sakit yang di Diagnosa	:  PANAS

Surat Keterangan ini diberikan untuk persyaratan pengajuan bebas biaya pengobatan di RS.ARGA HUSADA

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana perlunya.

Selodono, 01 September 2017

Yang bersangkutan                                                                   Kepala Desa Selodono

BIBIT                                                                                              SUYONO

PRINTED BY SIMPADE

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	: BIBIT
Jenis Kelamin	: Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir	: KEDIRI, 01 Juli 1963
Status Perkawinan	: Kawin
Pekerjaan	: Petani/Pekebun
Nomor KTP	: 350623XXXXXXXXXXX
Alamat	:  RT.1 RW.6 DSN.- DS/KEL.SELODONO KEC.RINGINREJO KAB.
	KEDIRI
Hubungan dengan Pasien	: KEPALA KELUARGA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa keluarga saya adalah masuk kategori KELUARGA MISKIN.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terdapat perbedaan / tidak sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya saya bersedia bertanggung jawab atas segala akibat hukumnya, serta mengembalikan seluruh biaya pengobatan dan perawatan yang telah diterima dari Fasilitas Kesehatan Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dalam Program Jamkesda Propinsi Jawa Timur Tahun 2017.

	Selodono, 01 September 2017
Ikut Bertanggung Jawab	Yang Menyatakan,
Kepala Desa Selodono

SUYONO                                                                                        BIBIT

PRINTED BY SIMPADE