KECAMATAN RINGINREJO
KANTOR
KEPALA DESA SELODONO
Jln.Marabonta No .149 No Tlp (0354)412743
SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470/ /418.82.08/2017
Yang
bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Selodono Kecamatan Ringinrejo
Kabupaten Kediri dengan Verifikasi RT & RW menerangkan bahwa :
1.
|
Nama
|
: BIBIT
|
Jenis
Kelamin
|
:
Laki-Laki
|
|
Tempat,
tanggal lahir
|
:
KEDIRI, 01 Juli 1963
|
|
Kewarganegaraa
|
:
Indonesia
|
|
Agama
|
:
Islam
|
|
Status
Perkawinan
|
:
Kawin
|
|
Pekerjaan
|
: Petani/Pekebun
|
|
Nomor
KTP
|
: 350623XXXXXXXXXX
|
|
Alamat
|
: RT.1 RW.6 DSN.-
DS/KEL.SELODONO KEC.RINGINREJO KAB. KEDIRI
|
Orang
tersebut adalah Penduduk kami, dan keadaan ekonominya betul – betul tergolong
tidak mampu. Dan yang bersangkutan betul menanggung biaya pengobatan
keluarganya yang bernama
2.
|
Nama
|
: ISTIANI
|
Jenis
Kelamin
|
:
Perempuan
|
|
Tempat,
tanggal lahir
|
:
KEDIRI, 01 Juli 1966
|
|
N.I.K
|
:
350623XXXXXXXXXX
|
|
Alamat
|
: RT.1 RW.6 DSN.- DS/KEL.SELODONO KEC.RINGINREJO KAB.
KEDIRI
|
|
Hubungan
Keluarga
|
: Istri
|
|
Sakit
yang di Diagnosa
|
: PANAS
|
Surat
Keterangan ini diberikan untuk persyaratan pengajuan bebas biaya pengobatan di
RS.ARGA HUSADA
Demikian keterangan ini
kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana perlunya.
Selodono,
01 September 2017
Yang bersangkutan Kepala Desa Selodono
BIBIT SUYONO
PRINTED BY SIMPADE
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama
|
: BIBIT
|
Jenis Kelamin
|
:
Laki-Laki
|
Tempat, tanggal lahir
|
:
KEDIRI, 01 Juli 1963
|
Status Perkawinan
|
:
Kawin
|
Pekerjaan
|
:
Petani/Pekebun
|
Nomor KTP
|
: 350623XXXXXXXXXXX
|
Alamat
|
: RT.1 RW.6 DSN.-
DS/KEL.SELODONO KEC.RINGINREJO KAB.
|
KEDIRI
|
|
Hubungan dengan Pasien
|
:
KEPALA KELUARGA
|
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa keluarga saya adalah
masuk kategori KELUARGA MISKIN.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terdapat
perbedaan / tidak sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya saya bersedia
bertanggung jawab atas segala akibat hukumnya, serta mengembalikan seluruh
biaya pengobatan dan perawatan yang telah diterima dari Fasilitas Kesehatan
Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan dalam Program Jamkesda Propinsi Jawa Timur Tahun 2017.
Selodono, 01 September 2017
|
|
Ikut Bertanggung Jawab
|
Yang
Menyatakan,
|
Kepala
Desa Selodono
|
SUYONO BIBIT
PRINTED BY SIMPADE
