KECAMATAN RINGINREJO
KANTOR
KEPALA DESA SELODONO
Jln.Marabonta No .149 No Tlp (0354)412743
SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470/ /418.82.08/2017
Yang
bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Selodono Kecamatan Ringinrejo
Kabupaten Kediri dengan Verifikasi RT & RW menerangkan bahwa :
|
1.
|
Nama
|
: BIBIT
|
|
|
Jenis
Kelamin
|
:
Laki-Laki
|
|
|
Tempat,
tanggal lahir
|
:
KEDIRI, 01 Juli 1963
|
|
|
Kewarganegaraa
|
:
Indonesia
|
|
|
Agama
|
:
Islam
|
|
|
Status
Perkawinan
|
:
Kawin
|
|
|
Pekerjaan
|
:
Petani/Pekebun
|
|
|
Nomor
KTP
|
: 350623XXXXXXXXXX
|
|
|
Alamat
|
: RT.1 RW.6 DSN.-
DS/KEL.SELODONO KEC.RINGINREJO KAB. KEDIRI
|
Adalah benar-benar Orang
Tua / Wali dari :
|
2.
|
Nama
|
: MOKHAMAD AGUS ALFARIZI
|
|
|
Jenis
Kelamin
|
:
Laki-Laki
|
|
|
Tempat,
tanggal lahir
|
: KEDIRI,
06 Agustus 2003
|
|
|
N.I.K
|
:
350623XXXXXXXXXX
|
|
|
SEKOLAH
|
: SDN
SELODONO
|
|
|
KELAS
|
: VI
|
|
|
NIS
|
:
|
|
|
Keterangan
|
: Orang tersebut di atas benar benar penduduk
Desa Selodono
|
|
|
|
Kecamatan
Ringinrejo Kabupaten Kediri, dan termasuk dalam
|
|
|
|
Keluarga
tidak mampu
|
|
|
Keperluan
|
: Surat
Keterangan ini dibuat untuk Persyaratan Pengajuan SKTM di
|
|
|
|
SDN
SELODONO
|
Demikian
Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.
Selodono,
01 Mei 2017
Yang bersangkutan Kepala Desa Selodono
BIBIT SUYONO